(CMO) Liên tiếp nhiều năm qua, việc thanh, quyết toán BHYT trên địa bàn tỉnh luôn vượt trần, dẫn đến một số cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn lâm vào cảnh mất cân đối. Nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng này được chỉ ra, tuy nhiên chưa có giải pháp hiệu quả.

Nhiều cơ sở khám, chữa bệnh tăng chi phí dịch vụ nhằm nâng cao chất lượng y tế, thu hút bệnh nhân, nên việc vượt trần thanh quyết toán là điều khó tránh khỏi. (Ảnh minh hoạ)

Ông Nguyễn Văn Dũng, Giám đốc Sở Y tế, cho biết, năm 2018 địa phương vượt dự toán trên 24 tỷ đồng, năm 2019 vượt tổng mức trên 40 tỷ đồng và năm 2020 con số tăng lên là 43 tỷ đồng. Việc thuyết minh về con số vượt trần như trên đối với BHXH Việt Nam luôn gặp nhiều khó khăn, kéo dài bởi trải qua nhiều quy trình.

“Cuối tháng 9 vừa qua, BHXH Việt Nam mới chấp nhận quyết toán 20,7/24 tỷ đồng đối với mức vượt trần của năm 2018 khi Cà Mau có rất nhiều buổi làm việc với các cơ quan, đơn vị chuyên ngành của Trung ương”, ông Dũng thông tin.

Theo quy định hiện hành, việc quyết định thanh, quyết toán BHYT hàng năm được thực hiện dựa trên cơ sở theo chi phí của năm liền kề trước đó của cơ sở khám, chữa bệnh, lấy chuẩn làm định mức. Nghĩa là, nếu năm đầu tham gia BHYT có chi phí cao thì năm tiếp theo sẽ được giao định mức cao, năm đầu tham gia thấp thì những năm sau sẽ tiếp tục ở mức đó. Nếu vượt trần thì sẽ không được chấp thuận thanh, quyết toán, phải có giải trình hợp lý.

Trong thực tế, nhiều cơ sở khám, chữa bệnh tăng nhiều chi phí dịch vụ qua từng năm nhằm nâng cao chất lượng y tế, thu hút bệnh nhân, dẫn đến vượt trần là điều khó tránh khỏi.

Ðể tháo gỡ vượt trần định mức được quy định tại Nghị định 146/2018, ông Trịnh Trung Kiên, Giám đốc BHXH tỉnh Cà Mau, cho biết, Bộ Y tế mới ban hành Thông tư 04/2021 (tuy nhiên đã dừng thực hiện do tình hình dịch bệnh Covid-19 hoành hành) nhằm tạm dừng thực hiện thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT không theo giá dịch vụ, mà theo định mức, đây là hướng đi nhằm tạo công bằng giữa các cơ sở y tế, đảm bảo quyền lợi người bệnh…

Tuy nhiên, ông Nguyễn Tiến Hải, Ủy viên BCH Trung ương Ðảng, Bí thư Tỉnh uỷ, Chủ tịch HÐND tỉnh đề nghị ngành bảo hiểm không nên tính theo định mức mà phải tính theo giá dịch vụ, bởi không thể một loại bệnh mà điều trị ở đâu cũng chỉ cho ra một giá được.

“Ðó là không công bằng, đặc biệt là không khuyến khích phát triển chất lượng khám chữa bệnh, y tế tiên tiến”, ông Hải nhấn mạnh. Lấy ví dụ cụ thể, việc cắt amidan, cơ sở y tế nhỏ, công nghệ và trang thiết bị lạc hậu, năng lực nhân viên y tế thấp thì gây đau, lâu lành, nhưng đối với các cơ sở y tế lớn, tiên tiến, có thiết bị hiện đại, trình độ chuyên môn của đội ngũ y tế cao, chất lượng phục vụ toàn diện, hiệu quả mà cào bằng giá trị trong thanh, quyết toán BHYT là thiếu công bằng.

Bí thư Tỉnh uỷ chia sẻ, quy định trong thanh toán BHYT hiện nay là rất chặt chẽ, rất cụ thể, người trong lĩnh vực y tế thì càng hiểu tường tận hơn, vấn đề là các cơ sở y tế thực hiện như thế nào để không khó khăn khi thanh, quyết toán. Không chủ động đăng ký ban đầu, kê khai hoạt động, dẫn đến bị áp trần thấp và khi vượt thì thuyết minh, chứng minh thiếu thuyết phục, không rõ ràng, bị từ chối thanh toán là khó tránh khỏi.

“Ngành y tế, BHXH tỉnh phải tăng cường hơn nữa trong hướng dẫn các cơ sở y tế về việc đăng ký khám, chữa bệnh theo BHYT, khắc phục ngay những tồn tại vốn đã kéo dài thời gian qua”, Bí thư Tỉnh uỷ Nguyễn Tiến Hải chỉ đạo kiên quyết.

Trong diễn biến liên quan, ông Trịnh Trung Kiên cho biết, đã qua mối liên hệ giữa đơn vị với các cơ sở khám, chữa bệnh trong tỉnh rất tốt, vì tất cả các hoạt động liên quan đều được công khai thông qua hệ thống điện tử, việc thẩm định làm cơ sở thanh, quyết toán không gặp trở ngại gì. Tuy nhiên, khi trình lên BHXH Việt Nam thông qua Hội đồng Quỹ BHYT Việt Nam thì luôn gặp trở ngại do vượt trần, bị từ chối, phải thuyết minh, giải trình liên tục, mất rất nhiều thời gian.

"Nếu vì lý do khách quan, như thay đổi mô hình bệnh tật, mở rộng quy mô khám chữa bệnh... và được thuyết minh hợp lý thì vẫn được chấp nhận, tuy nhiên, những trường hợp bị từ chối phần nhiều rơi vào nguyên nhân chủ quan, trong đó có khả năng lạm dụng chỉ định cận lâm sàng quá nhiều", ông Kiên chia sẻ.

Về vấn đề này ông Kiên dẫn chứng, khi đơn vị giám định thực tế để đi đến thống nhất con số thanh, quyết toán thì phát hiện tại một số cơ sở khám, chữa bệnh, ai đến khám cũng sử dụng dịch vụ xét nghiệm giun sán chó, mèo, tuy nhiên kết quả thì khoảng 90% người được khám không phát hiện bệnh lý này. Hay, việc lạm dụng nội soi đối với bệnh lý nữ, có đến 90% sử dụng dịch vụ này mang tính tầm soát, nếu được thanh quyết toán để chi trả dịch vụ thì thật sự gây lãng phí rất lớn, cũng như có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT.

Theo BHXH tỉnh, năm 2020, Cà Mau vượt trần tổng mức 43 tỷ đồng; đang hướng dẫn các cơ sở y tế thuyết minh với BHXH Việt Nam. Năm 2021, đến thời điểm này, đơn vị đã quyết toán xong đến quý III. Cụ thể (số tròn), quý I đề nghị trên 230 tỷ đồng, nhưng phê duyệt 229 tỷ đồng; quý II đề nghị 236 tỷ đồng, phê duyệt 235 tỷ đồng và quý III đề nghị 158 tỷ đồng, phê duyệt 157 tỷ đồng.

Ông Trịnh Trung Kiên cho biết, đây chỉ là tạm quyết toán trong định mức được giao và cấp kinh phí cho cơ sở khám, chữa bệnh mang tính kịp thời (ứng trước 80% định mức được giao), đến quý IV mới rà soát lại tăng hay giảm để quyết toán năm, con số này sẽ có nhiều thay đổi.

Liên quan đến thực hiện BHYT, Thanh tra tỉnh xác định trong quý II/2020, Phòng khám Ða khoa Hồng Ðức (Phường 6, TP Cà Mau) đã thực hiện quy trình, thủ tục khám, chữa bệnh, thanh toán BHYT không đúng quy định (người bệnh không ký tên vào phiếu theo mẫu số 01 của sổ khám bệnh, chữa bệnh và người bệnh xác định không có khám chữa bệnh tại cơ sở…), dẫn đến bị cơ quan BHXH từ chối thanh toán 42 trường hợp với số tiền trên 7,6 triệu đồng. Việc làm này đã vi phạm vào Khoản 2 và Khoản 7, Ðiều 43 của Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT.

Cùng thời gian trên, cơ sở này cũng không thực hiện đúng quy trình về lưu trữ, bảo quản hoá đơn 4 mặt hàng thuốc với số tiền khám bệnh, chữa bệnh gần 34 triệu đồng (Thanh tra tỉnh đề nghị thu hồi số tiền này), vi phạm Khoản 4, Ðiều 26 của Nghị định 51/2010 quy định về hoá đơn bán hàng hoá, cung ứng dịch vụ.

Trần Nguyên

(责任编辑：La liga)