Quy trình giám định Bảo hiểm y tế mới được ban hành gồm 6 chương, hướng dẫn về hồ sơ tài liệu, nội dung, trình tự và thời gian thực hiện các nghiệp vụ thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám chữa bệnh (khám chữa bệnh) Bảo hiểm y tế; giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ khám chữa bệnh; giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế; quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định Bảo hiểm y tế và quản lý chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trên các phần mềm nghiệp vụ của cơ quan bảo hiểm xã hội.

Theo đó, Quy trình giám định mới hướng dẫn 2 hình thức giám định được thực hiện song song: Giám định chủ động (giám định do cơ quan bảo hiểm xã hội trực tiếp thực hiện); giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử).

Quy trình giám định mới cũng hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo 3 hình thức: Giám định trên dữ liệu; giám định trên hồ sơ, tài liệu; giám định thanh toán trực tiếp.

Về hướng dẫn giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trên dữ liệu, theo Quy trình giám định này, dữ liệu để giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế là các dữ liệu chi tiết chi phí khám chữa bệnh của người bệnh Bảo hiểm y tế đề nghị thanh toán theo quy định của Bộ Y tế (dữ liệu XML) theo thời hạn theo quy định tại Điều 7 hoặc Điều 8 Thông tư số 48/2017/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế về trích chuyển dữ liệu điện tử phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế.

Thời gian giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trên dữ liệu được quy định trong thời hạn 3 ngày làm việc đối với việc “Đối chiếu thông tin thẻ Bảo hiểm y tế” kể từ ngày tiếp nhận yêu cầu kiểm tra thông tin thẻ Bảo hiểm y tế trên phần mềm TST hoặc TCS phải hoàn thành việc kiểm tra, xác nhận thông tin phát hành thẻ Bảo hiểm y tế.

Trường hợp kết quả giám định tự động dữ liệu XML có chi phí từ chối thanh toán được thông báo cho cơ sở khám chữa bệnh qua Cổng tiếp nhận trong thời hạn 7 ngày làm việc kể từ ngày nhận được dữ liệu XML đề nghị thanh toán; kết quả đối chiếu giữa dữ liệu XML và dữ liệu báo cáo tổng hợp được tự động thông báo cho cơ sở khám chữa bệnh qua Cổng tiếp nhận trong thời hạn 2 ngày làm việc nếu thông tin không trùng khớp.

Kết quả đối chiếu dữ liệu XML trùng thời gian điều trị giữa các cơ sở khám chữa bệnh được thông báo cho cơ sở khám chữa bệnh qua Cổng tiếp nhận ngay khi phát hiện có trùng lặp. Kết quả giám định chủ động được thông báo sau khi hoàn thành đợt giám định tại cơ sở khám chữa bệnh.

Quản lý chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trên các phần mềm của bảo hiểm xã hội

Về giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trên hồ sơ tài liệu, tài liệu để thực hiện giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế gồm hồ sơ bệnh án do cơ sở khám chữa bệnh lập theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12; hoặc được lập dưới dạng bản điện tử đối với các cơ sở khám chữa bệnh đáp ứng quy định của Bộ Y tế.

Các hồ sơ giám định theo hình thức này là hồ sơ được đánh dấu trạng thái “giám định chủ động” trong quy trình giám định tự động và các hồ sơ theo các chuyên đề do Trung tâm Giám định Bảo hiểm y tế và TTĐT thông báo, hoặc chuyên đề do bảo hiểm xã hội tỉnh xây dựng.

Giám định các hồ sơ khác sau khi tiếp nhận bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chí phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo tháng và quý của cơ sở khám chữa bệnh, với tổng số hồ sơ giám định được thực hiện theo hướng dẫn của bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Đối với hồ sơ từ chối theo kết quả giám định tự động, chi phí từ chối được giảm trừ trực tiếp trên từng hồ sơ. Đối với hồ sơ giám định chủ động, chi phí sai sót được giảm trừ trực tiếp và cập nhật vào dữ liệu XML trên phần mềm giám định. 

Kết quả giám định sẽ chưa tổng hợp thanh toán các hồ sơ sau giám định chủ động trùng lặp thời gian, chỉ định, chi phí điều trị

Kết thúc đợt giám định, bảo hiểm xã hội tỉnh sẽ lập bản tổng hợp kết quả từ phần mềm giám định để thông báo cho cơ sở khám chữa bệnh; dữ liệu chi tiết các trường hợp từ chối được gửi qua Cổng tiếp nhận.

Trường hợp cơ sở khám chữa bệnh có ý kiến về các nội dung từ chối thanh toán, bảo hiểm xã hội tỉnh xác định các nội dung giải thích hợp lý, điều chỉnh kết quả giám định. bảo hiểm xã hội tỉnh thông báo kết quả giám định trong kỳ quyết toán bằng văn bản cho cơ sở khám chữa bệnh kèm theo bảng tổng hợp chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế đưa vào quyết toán

Quy định thời gian giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trên hồ sơ, bệnh án được xác định như sau: Trong thời hạn 5 ngày làm việc đầu mỗi tháng hoặc đầu mỗi quý (đối với trường hợp giám định hằng tháng hoặc hằng quý), bảo hiểm xã hội tỉnh thông báo kế hoạch giám định cho cơ sở khám chữa bệnh. 

Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tếcủa cơ sở khám chữa bệnh, bảo hiểm xã hội tỉnh hoàn thành việc giám định và thông báo kết quả giám định cho cơ sở khám chữa bệnh.

Về giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp, thì hồ sơ, tài liệu đề nghị thanh toán trực tiếp là của người bệnh theo quy định tại Điều 28 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. 

Theo đó, bảo hiểm xã hội tỉnh sẽ tiếp nhận hồ sơ theo quy định của bảo hiểm xã hội Việt Nam tại bộ phận tiếp nhận theo cơ chế "Một cửa", "Một cửa liên thông". Phân công giám định viên hoặc lập Phiếu yêu cầu giám định trong thời hạn 2 ngày làm việc, gửi cơ quan bảo hiểm xã hội nơi phát sinh chi phí khám chữa bệnh để giám định.

Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thông báo kết quả giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trong thời hạn 20 ngày làm việc, kể từ ngày tiếp nhận được Phiếu yêu cầu giám định. Trường hợp sau giám định có chi phí được thanh toán trực tiếp, sẽ lập bảng thanh toán trực thiếu chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo mẫu quy định.

Hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định Bảo hiểm y tế

Quy trình giám định mới của bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định Bảo hiểm y tế và quản lý chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trên các phần mềm nghiệp vụ của cơ quan bảo hiểm xã hội.

Cụ thể hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định Bảo hiểm y tế; hướng dẫn liên thông các phần mềm quản lý chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế...

Theo Quy trình giám định mới này, Giám đốc bảo hiểm xã hội tỉnh căn cứ vào số lượng, trình độ của người làm công tác giám định hiện có và tình hình thực tiễn tại địa phương để bố trí người làm công tác giám định vào các bộ phận để thực hiện các nhiệm vụ chủ yếu: Quản lý hợp đồng và thanh toán trực tiếp; phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp; quản lý thuốc và vật tư y tế; giám định chuyên đề.